各種書類のダウンロードページです。


 【 診断書について 】
文書受付場所 1F 受付窓口
※文書によっては、入院中の病棟での申込みになる場合もあります
受付時間 平 日: 8:30〜18:30
日祝日: 8:30〜17:30

 ● 申込みに必要なもの
@ 書類作成申請・同意書  (受付窓口にも設置しております)
  ※記載漏れの無いようご確認をお願い致します。
A 生命保険会社などの診断書・証明書用紙
≪郵送の場合≫
 切手を貼付した返信用封筒を同封して、下記へご郵送下さい。
 書類到着後、担当者から支払いなどについてご連絡致します。

 ● お申込みから交付までの期間
 
  ・窓口の場合:約10日間
   ・郵送の場合:約2週間




 【 診療情報開示手続きについて 】

文書受付場所 1F 受付窓口
※文書によっては、入院中の病棟での申込みになる場合もあります
受付時間 平 日: 8:30〜17:30


 ● 申込みに必要なもの
カルテ開示は原則として、患者さんご本人が行うものです。

共通書類
@ 診療記録の開示申出書  (受付窓口でもお渡しできます)
  ※記載漏れの無いようご確認をお願い致します。
請求者 必要書類
1、患者さんご本人 ・身分証明書
(運転免許証またはパスポート又は保険証等)
2、法定代理人
(民法に規定する親権者、未成年後見人、成年後後見人など)
・請求者の身分証明書
・続柄を証明する戸籍謄本等又は家庭裁判所の審判書等
3、患者さんから開示の代理権を与えられた親族
(配偶者、2親等以内の血族及び姻族)
・請求者の身分証明書
・本人同意書(委任状)
・続柄を証明する戸籍謄本等
4、ご遺族
(配偶者、子、父母及びこれに準ずる者)
・請求者の身分証明書
・続柄を証明する除籍謄本等
5、診療契約に関する代理権を付与されている任意代理人 請求者の身分証明書
・本人同意書(委任状)
・公正証書

 
 ● お申込みから交付までの期間
 
  ・約2週間
 
 ● 開示費用について
 
  ・診療記録などの複写(紙でのお渡しになります):1枚につき 10円
   ・レントゲン、CTなどの画像:CD-ROMに複写したもの:1枚につき 5,500円



 【 お問い合せ・郵送先 】

お問い合せ
郵送先
〒747-0034 
防府市天神2-1-44
松本外科病院 文書受付窓口
TEL:0835-22-1409



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